스스로 유리문을 걷어차 신경손상을 입었다면, 이에 대해 국민건강보험공단의 보험 적용을 받을 수 있을까요?

법원은 유리문을 걷어찬 사람이 신경손상까지 예상할 수 있는 것이 아니라면서 이에 대해서는 보험이 적용될 수 있다고 판결했습니다.

지난 2016년에 벌어진 일입니다. 당시 고등학생이던 A씨는 학교를 이틀간 결석해 보충수업을 받아야 했는데 이 때문에 어머니와 말다툼이 벌어졌습니다. 급기야 A씨는 화를 내며 휴대폰을 내던지기까지 하는데요.

결국 그렇게 사소한 다툼이 끝내 몸싸움으로까지 번집니다. A씨가 어머니, 누나 등과 서로 밀고 밀치며 실갱이를 벌이게 된 건데요.

끝내 화를 참지 못한 A씨, 방의 출입 유리문을 왼발로 세게 걷어찼습니다. 그런데 이게 더 안 좋은 상황을 부릅니다. 너무 힘이 셌는지 유리문이 깨져버렸고 A씨는 유리 파편에 의해 큰 부상을 입게 됩니다. A씨는 대학병원에서 신경손상과 혈관손상 등에 대한 치료를 받게 되는데요.

그리고 국민건강보험공단은 1800만원이 넘는 A씨의 치료비를 병원 측에 지급합니다. 이렇게 상황이 끝나는가 싶었지만 다시 문제가 생깁니다. A씨가 다친 사연을 알게 된 공단 측이 치료비 환수를 결정한 건데요.

공단 측은 A씨가 '고의로 사고를 일으킨 경우'라고 판단했습니다. A씨가 자신이 스스로 발로 차서 유리문이 깨졌다는 거죠. 이에 이미 지급한 치료비를 부당이득금으로 보고 환수 결정을 내린 공단 측은 A씨로부터 치료비 1800여 만원을 돌려받았습니다.

그런데 당시 A씨는 왼쪽 발목의 강직, 다리 감각 저하 등 신경손상에 대한 후유증 치료를 계속 받아야 하는 상황이었습니다. A씨는 후유증 치료를 위해 다시 병원을 찾았지만 건강보험에 따른 치료가 불가능했죠. 이에 A씨는 공단을 상대로 소송을 내게 되는데요.

법원 "후유증까진 예상 못해…치료비 지급해야"

사건을 맡은 울산지법 행정1부는 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 보험급여제한처분 취소청구소송(2019구합6202)에서 원고 승소 판결을 내렸습니다.

법원은 "건강보험이 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음을 비춰봤을 때 급여제한 요건은 엄격하게 해석해야 한다"며 "A씨가 신경손상으로 인해 감각 저하 등과 같은 후유증이 발생할 것을 예견하거나 인식하면서까지 방 유리문을 걷어차는 행위를 했을 것으로 보이지는 않는다"고 밝혔습니다.

법원은 "신경손상이라는 부상은 어느 정도 우연이 개입돼 발생한 것으로 보인다"며 "공단은 부상 전체를 하나의 사고로 보고 치료비를 지급하지 않았는데 신경손상에 대한 보험급여 여부를 달리 판단하는 것이 타당하다"고 했습니다.

A씨가 스스로 유리문을 차서 사고를 당한 것은 사실입니다. 국민건강보험법에 따라 보험금을 받을 수 없는 부분이죠. 하지만 이 고의라는 부분이 문제입니다.

A씨가 유리문을 찰 때, 어느 정도 다칠 것은 예상했을 수도 있습니다. 하지만 신경손상과 그에 따른 후유증까지 예상했다고 보기는 어렵겠죠. 그렇다면 A씨가 고의로 사고를 발생시킨 것에 포함되지 않는다는 겁니다.

고의가 인정되지 않는다면 국민건강보험의 적용을 받을 수 있게 됩니다. A씨의 전체 사고에 대한 치료비를 모두 다 보험 적용을 받을 수는 없더라도 신경손상과 그에 따른 후유증에 대한 치료비 부분은 보험의 적용을 받을 수 있다는 게 법원의 판단입니다.