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암코드 받으면 무조건 보상될까요? 덧글 0 | 조회 22 | 2019-08-29 13:41:53
관리자  

암코드 받으면 무조건 보상될까요?

       

암보험이나 암특약을 판매하는 보험들을 보면

암진단을 받으면 보장! 과 같은 문구로 광고를 하고 있지만

실제로는 보험약관에서 정한 기준들을 모두 충족해야 하고

의학적, 병리적으로 암으로 진단이 확정되어야만 보험금이 지급되고 있습니다.

우리나라의 질병분류체계에서는 각각의 질병을 코드화 하여 사용하고 있는데

진단서를 발급받아보면 병명과 함께 확인할 수 있는 것이 바로 질병코드입니다.

알파벳과 숫자의 조합으로 이루어진 질병코드는

일반적인 생활질환에서부터 암, 중증질환도 각각의 분류코드가 있습니다.

(J03 급성 편도염/ A09 장염/ C16 위암/ I63 뇌경색증 등등)

한국질병사인분류에서의 악성신생물은 일반적인 암을 뜻하는데

알파벳 C에 위치하며 코드는 C00 ~ C97 까지 분류되고 있습니다.

보험에서의 암분류표를 보면

보험마다 약간의 차이가 있지만 C00 ~ C97 사이의 코드가 악성 신생물 분류표에 속합니다.

암코드를 받으면 보험금을 지급해야 하는데

암보험의 대부분의 분쟁은 병원이나 의료기관에서 암으로 진단확정되었지만

보험금은 줄 수 없다고 하거나 상피내암, 경계성 종양 등의 소액암 보험금만 처리한 사례입니다.

가입자 입장에서는 암진단 및 암코드를 받았음에도

면책이나 삭감 지급이 되는 것을 이해하기가 어렵습니다.

또한 약관대로만 한다면 암보험 분쟁이 발생할 이유가 하나도 없습니다.

보상분쟁이 발생하는 이유는 암보험이나 암특약 약관에서 정한 기준때문입니다.

실제 보험약관에서는 암진단 및 암코드가 기재된 진단서만 제출하면 보험금을 준다는 회사는 없습니다.

규정을 살펴보면 병리의사에 의하여 진단되어야 하고 (최근에는 진단검사의학과도 포함)

조직검사 등의 현미경 소견을 기초로한 진단만이 인정됩니다.

분쟁 사례를 예를 들어보면

수술 의사는 암으로 진단하고 수술 및 치료, 진단서를 발행했지만

실제 제거된 종양의 조직검사 결과 상피내암에 해당하는 상태라면

C코드를 받았어도 보험회사에서는 암으로 처리하지 않습니다. 위와 같은 유형의 분쟁 사례들이 상당히 많습니다.

가입자 입장에서는 병리진단이 무엇인지, 왜 분쟁이 발생하는지,

각 종양에 따른 병기가 어떻게 되고 의학적인 내용은 어떤 것인지 등 지식적, 경험적으로 확인하기가 어렵지만

수 많은 건을 처리하는 보험회사에서는 문제 유형에 대한 대응방안과 처리 지침이 있기도 합니다.

따라서 암진단 청구 시에는 접수부터 하기 보다는 병리진단이 암으로 되어 있는지 확인해야 하며

청구 후 보험사에서 의료자문이나 병원방문, 주치의 면담을 해보자고 하는 사례들은

무작정 동의하지마시고 위와 같은 절차를 왜 가야하는지 보험사에서 알려주지 않는 이유를 확인해야 합니다.

암코드 받았다고 하여 무조건 보상해주는 보험회사는 단 한곳도 없습니다.

각 보상 기준이나 요건들을 충족해야 보험금이 처리될 수 있습니다.

암보험 분쟁은 대응이 중요한 사례들이 있습니다.

가입자의 무지를 이용한 각종 보험회사의 꾀임 등에 자칫잘못하다가는 보험금 부지급으로 이어질 수 있으므로

보상 분쟁 유형 건들은 준비를 철저히 하여 청구하는 것이 좋으며

분쟁을 걸어오는 여러 유형의 암들은 미리미리 대비하여 진행하는 것이 분쟁에 있어 가장 좋은 방법입니다.


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