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암보험이나 암특약을 판매하는 보험들을 보면

암진단을 받으면 보장! 과 같은 문구로 광고를 하고 있지만

실제로는 보험약관에서 정한 기준들을 모두 충족해야 하고

의학적, 병리적으로 암으로 진단이 확정되어야만 보험금이 지급되고 있습니다.

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우리나라의 질병분류체계에서는 각각의 질병을 코드화 하여 사용하고 있는데

진단서를 발급받아보면 병명과 함께 확인할 수 있는 것이 바로 질병코드입니다.

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알파벳과 숫자의 조합으로 이루어진 질병코드는

일반적인 생활질환에서부터 암, 중증질환도 각각의 분류코드가 있습니다.

(J03 급성 편도염/ A09 장염/ C16 위암/ I63 뇌경색증 등등)

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보험에서의 암분류표를 보면

보험마다 약간의 차이가 있지만 C00 ~ C97 사이의 코드가 악성 신생물 분류표에 속합니다.

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암코드를 받으면 보험금을 지급해야 하는데

암보험의 대부분의 분쟁은 병원이나 의료기관에서 암으로 진단확정되었지만

보험금은 줄 수 없다고 하거나 상피내암, 경계성 종양 등의 소액암 보험금만 처리한 사례입니다.

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가입자 입장에서는 암진단 및 암코드를 받았음에도

면책이나 삭감 지급이 되는 것을 이해하기가 어렵습니다.

또한 약관대로만 한다면 암보험 분쟁이 발생할 이유가 하나도 없습니다.

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보상분쟁이 발생하는 이유는 암보험이나 암특약 약관에서 정한 기준때문입니다.

실제 보험약관에서는 암진단 및 암코드가 기재된 진단서만 제출하면 보험금을 준다는 회사는 없습니다.

규정을 살펴보면 병리의사에 의하여 진단되어야 하고 (최근에는 진단검사의학과도 포함)

조직검사 등의 현미경 소견을 기초로한 진단만이 인정됩니다.

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분쟁 사례를 예를 들어보면

수술 의사는 암으로 진단하고 수술 및 치료, 진단서를 발행했지만

실제 제거된 종양의 조직검사 결과 상피내암에 해당하는 상태라면

C코드를 받았어도 보험회사에서는 암으로 처리하지 않습니다. 위와 같은 유형의 분쟁 사례들이 상당히 많습니다.

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가입자 입장에서는 병리진단이 무엇인지, 왜 분쟁이 발생하는지,

각 종양에 따른 병기가 어떻게 되고 의학적인 내용은 어떤 것인지 등 지식적, 경험적으로 확인하기가 어렵지만

수 많은 건을 처리하는 보험회사에서는 문제 유형에 대한 대응방안과 처리 지침이 있기도 합니다.

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따라서 암진단 청구 시에는 접수부터 하기 보다는 병리진단이 암으로 되어 있는지 확인해야 하며

청구 후 보험사에서 의료자문이나 병원방문, 주치의 면담을 해보자고 하는 사례들은

무작정 동의하지마시고 위와 같은 절차를 왜 가야하는지 보험사에서 알려주지 않는 이유를 확인해야 합니다.

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암코드 받았다고 하여 무조건 보상해주는 보험회사는 단 한곳도 없습니다.

각 보상 기준이나 요건들을 충족해야 보험금이 처리될 수 있습니다.

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암보험 분쟁은 대응이 중요한 사례들이 있습니다.

가입자의 무지를 이용한 각종 보험회사의 꾀임 등에 자칫잘못하다가는 보험금 부지급으로 이어질 수 있으므로

보상 분쟁 유형 건들은 준비를 철저히 하여 청구하는 것이 좋으며

분쟁을 걸어오는 여러 유형의 암들은 미리미리 대비하여 진행하는 것이 분쟁에 있어 가장 좋은 방법입니다.