1.사실관계

1998년과 1999년 보험계약 체결

2010년 1월 인공슬관절 전치환술

2010년 2월 보험금 청구하여 수술 보험금 지급됨

2010년 10월 인공관절 재치환술

2010년 11월 보험금 청구하였으나 지급 거절됨

2.양측 당사자 주장

피보험자는 우측 슬관절의 관절병증이 악화되어 인공관절 전치환술을 받았으며 2010년 10월

우측 슬관절의 인공관절 삽입기구가 느슨해져 통증을 유발함에 따라 재치환술을 받았음.

보험회사는 2010년10월 시행받은 인공관절 재치환술은 무릅 관절질환의 치료목적이라기 보다는

과거 시행했던 인공관절 전치환술시 삽입하였던 인공관절 삽입기구의 문제로 인한 것이므로

지급거절.

3.검토

금융감독원이 금융분쟁위원회의 전문위원에게 의뢰한 의료자문 소견결과, 인공관절의 수명은

10년으로 평가되며 마모와 통증이 수반되면 교환주기에 관계없이 재치한술을 시행하고 있는 점,

피보험자가 시술 1년여만에 부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생하였는데 이는 환자의 대퇴골 또는

경골에 변형이 심해 시술시 충분히 교정하지 못하게 되어 인공관절 재치환술을 받은 것으로 보이는 점.

피보험자의 우측 슬관절염에 대한 치료가 인공관절 전치환술 및 인공관절 재치환술 이외

다른 치료방법을 찾기 어려운점, 보험사에서도 인공관절 전치환술 후 일정기간이 경과하여 재치환술을 받은

경우 관련 수술 보험금을 지급하고 있는 점을 감안할 때 지급 거절 근거는 부족함.

4.결론

피보험자가 무릅관절증 치료를 위해 시행받은 인공관절 재치환술에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는

수술 보험금을 지급하는 것이 타당하다 할 것임.

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금융분쟁조정위원회 조정결정서. 결정일자 2011. 4. 26 조정번호 : 제2011-27호

우리가 가입되어 있는 보험중에서 막상 사고나 질병으로 보험청구를 하게 됐을 때

올 수 있는 문제로.......

복잡한 부분은 전문가를 통해서 아님 가입당시의 담당자를 통해 아님 자신 스스로 알아보게 되죠!!

가입당시의 내용과 보험 청구당시의 내용이 달라지는 부분에서 많은 문제가 야기되는데요......

저의 경우는 관리자의 역할이 매우 중요하다 여기고 있습니다.

어렵고 힘들때 가장 옆에서 케어해 주는 부분이 아닐까 봅니다.